氏名 | 職業、資格及び所属 | 備考 | |
④ | 馬塲 雄造 | 医師、外科、外科顧問 | 委員長 |
④ | 正井 崇史 | 医師、心臓血管外科、副院長 | |
④ | 林 行雄 | 医師、麻酔科、副院長 | 副委員長 |
④ | 松元 一隆 | 薬剤師、薬剤科、科長 | |
④ | 吉屋 直美 | 看護師、看護部、部長 | |
④ | 徳永 洋二 | 放射線技師、放射線科、主任 | |
④ | 吉岡 和哉 | 検査技師、検査科、主任 | |
① | 日置 暁子 | 診療秘書、医事統括課 | |
④ | 牧野 惠子 | 看護師、特定医療法人渡辺医学会、評議員 | |
② ③ | 馬場 修一 | 社会福祉法人幸聖福祉会 理事 | |
② ③ | 尾﨑 悠吾 | 弁護士 福間法律事務所 | |
② ③ | 鍋 信二 | 社会福祉法人 ことぶき友愛会 評議員 | |
② ③ | 野村 和彦 | フリーメディカルライター、獣医師 |
氏名 | 職業、資格及び所属 | 備考 | |
④ | 馬塲 雄造 | 医師、外科、外科顧問 | 委員長 |
④ | 正井 崇史 | 医師、心臓血管外科、副院長 | |
④ | 林 行雄 | 医師、麻酔科、副院長 | 副委員長 |
④ | 松元 一隆 | 薬剤師、薬剤科、科長 | |
④ | 吉屋 直美 | 看護師、看護部、部長 | |
④ | 徳永 洋二 | 放射線技師、放射線科、主任 | |
④ | 吉岡 和哉 | 検査技師、検査科、主任 | |
① | 日置 暁子 | 診療秘書、医事統括課 | |
④ | 牧野 惠子 | 看護師、特定医療法人渡辺医学会、評議員 | |
② ③ | 馬場 修一 | 社会福祉法人幸聖福祉会 理事 | |
② ③ | 尾﨑 悠吾 | 弁護士 福間法律事務所 | |
② ③ | 鍋 信二 | 社会福祉法人 ことぶき友愛会 評議員 | |
② ③ | 野村 和彦 | フリーメディカルライター、獣医師 |
書式番号 | 資料名 | ダウンロード |
書式 1 | 履歴書 | PDF・Word |
書式 2 | 治験分担医師・治験協力者 リスト | PDF・Word |
書式 3 | 治験依頼書 | PDF・Word |
書式 4 | 治験審査依頼書 | PDF・Word |
書式 5 | 治験審査結果通知書 | PDF・Word |
書式 6 | 治験実施計画書等修正報告書 | PDF・Word |
書式 7-1 | 治験実施契約書(二者契約) | PDF・Word |
書式 7-2 | 治験実施契約書(三者契約) | PDF・Word |
書式 8 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書 | PDF・Word |
書式 9 | 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書 | PDF・Word |
書式 10 | 治験に関する変更申請書 | PDF・Word |
書式 11 | 治験実施状況報告書 | PDF・Word |
書式 12 | 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験) | PDF・Word |
書式 13 | 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品製造販売後臨床試験) | PDF・Word |
書式 14 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験) | PDF・Word |
書式 15 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器製造販売後臨床試験) | PDF・Word |
書式 16 | 安全性情報等に関する報告書 | PDF・Word |
書式 17 | 治験終了(中止・中断)報告書 | PDF・Word |
書式 18 | 開発の中止等に関する報告書 | PDF・Word |
書式 19 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等治験) | PDF・Word |
書式 20 | 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(再生医療等製品製造販売後臨床試験) | PDF・Word |
詳細記載書式 | (書式12、書式13、書式14、書式15、書式19、書式20の詳細記載用) | PDF・Word |
参考書式 1 | 治験に関する指示・決定通知書 | PDF・Word |
参考書式 2 | 直接閲覧実施連絡票 | PDF・Word |
参考書式 3 | 電子カルテ閲覧に係る同意書 | PDF・Word |
参考書式 4 | 病院内での保管必須文書(書式4-1〜4-11) | PDF1-6 PDF7-9 PDF10-11 Word |