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治験審査委員会・倫理委員会
治験審査委員会委員名簿（西暦2020年11月1日）
  氏名 職業、資格及び所属 備考
④ 馬塲 雄造 医師、外科、外科顧問 委員長
④ 正井 崇史 医師、心臓血管外科、副院長  
④ 林 行雄 医師、麻酔科、副院長 副委員長
④ 松元 一隆 薬剤師、薬剤科、科長  
④ 吉屋 直美 看護師、看護部、部長  
④ 徳永 洋二 放射線技師、放射線科、主任  
④ 吉岡 和哉 検査技師、検査科、主任  
① 日置 暁子 診療秘書、医事統括課  
④ 牧野 惠子 看護師、特定医療法人渡辺医学会、評議員  
② ③ 馬場 修一 社会福祉法人幸聖福祉会 理事  
② ③ 尾﨑 悠吾 弁護士　福間法律事務所  
② ③ 鍋 信二 社会福祉法人　ことぶき友愛会　評議員  
② ③ 野村 和彦 フリーメディカルライター、獣医師  
注）委員区分については以下の区分により番号で記載する。
① 非専門委員
② 実施医療機関と利害関係を有しない委員（①に定める委員を除く）
③ 治験審査委員会の設置者と利害関係を有しない委員（①に定める委員を除く）
　※②③は委員として兼ねることができる
④ ①～③以外の委員
倫理審査委員会委員名簿（西暦2020年11月1日）
  氏名 職業、資格及び所属 備考
④ 馬塲 雄造 医師、外科、外科顧問 委員長
④ 正井 崇史 医師、心臓血管外科、副院長  
④ 林 行雄 医師、麻酔科、副院長 副委員長
④ 松元 一隆 薬剤師、薬剤科、科長  
④ 吉屋 直美 看護師、看護部、部長  
④ 徳永 洋二 放射線技師、放射線科、主任  
④ 吉岡 和哉 検査技師、検査科、主任  
① 日置 暁子 診療秘書、医事統括課  
④ 牧野 惠子 看護師、特定医療法人渡辺医学会、評議員  
② ③ 馬場 修一 社会福祉法人幸聖福祉会 理事  
② ③ 尾﨑 悠吾 弁護士　福間法律事務所  
② ③ 鍋 信二 社会福祉法人　ことぶき友愛会　評議員  
② ③ 野村 和彦 フリーメディカルライター、獣医師  
注）委員区分については以下の区分により番号で記載する。
① 非専門委員
② 実施医療機関と利害関係を有しない委員（①に定める委員を除く）
③ 倫理審査委員会の設置者と利害関係を有しない委員（①に定める委員を除く）
　※②③は委員として兼ねることができる
④ ①～③以外の委員
治験に係わる標準業務手順書
治験に係わる標準業務手順書（PDF形式のダウンロード）
書式一覧(企業治験・製造販売後臨床試験)
書式番号 資料名 ダウンロード
書式 1 履歴書 PDF・Word
書式 2 治験分担医師・治験協力者 リスト PDF・Word
書式 3 治験依頼書 PDF・Word
書式 4 治験審査依頼書 PDF・Word
書式 5 治験審査結果通知書 PDF・Word
書式 6 治験実施計画書等修正報告書 PDF・Word
書式 7-1 治験実施契約書(二者契約) PDF・Word
書式 7-2 治験実施契約書(三者契約) PDF・Word
書式 8 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する報告書 PDF・Word
書式 9 緊急の危険を回避するための治験実施計画書からの逸脱に関する通知書 PDF・Word
書式 10 治験に関する変更申請書 PDF・Word
書式 11 治験実施状況報告書 PDF・Word
書式 12 重篤な有害事象に関する報告書(医薬品治験) PDF・Word
書式 13 重篤な有害事象に関する報告書（医薬品製造販売後臨床試験） PDF・Word
書式 14 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書(医療機器治験) PDF・Word
書式 15 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（医療機器製造販売後臨床試験） PDF・Word
書式 16 安全性情報等に関する報告書 PDF・Word
書式 17 治験終了(中止・中断)報告書 PDF・Word
書式 18 開発の中止等に関する報告書 PDF・Word
書式 19 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等治験） PDF・Word
書式 20 重篤な有害事象及び不具合に関する報告書（再生医療等製品製造販売後臨床試験） PDF・Word
詳細記載書式 （書式12、書式13、書式14、書式15、書式19、書式20の詳細記載用） PDF・Word
参考書式 1 治験に関する指示・決定通知書 PDF・Word
参考書式 2 直接閲覧実施連絡票 PDF・Word
参考書式 3 電子カルテ閲覧に係る同意書 PDF・Word
参考書式 4 病院内での保管必須文書（書式4-1〜4-11） PDF1-6
PDF7-9
PDF10-11
Word
※旧様式で継続している書類は、協議の上で使用するものとする。
当院における個人情報の利用目的
当院における個人情報の利用目的（PDF形式のダウンロード）
臨床研究の情報公開（オプトアウト）について