健康診断予約申込みフォーム
(人材派遣健康保険組合 加入の方)

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折り返し、メールまたはお電話にてご連絡させて頂きます。
(メールの受信拒否などの制限をかけている方は、
折り返しのメールを受信できない場合がございます。
当院ドメイン「watanabe-hsp.or.jp」からの受信許可設定をお願いいたします。)

※このお申込みにより予約が成立するものではありません。
※空き状況等により、承ることができない場合がございますので、ご了承願います。
※(土・日・祝を除き)2日が経過しても返信が無い場合は電話にてお問い合わせください。
※直近(1週間以内)のご予約に関しては電話にてお願いいたします。

」は必須項目となります。
「希望受診日」の日付は、選ばれた月の日付内でご選択ください。

※妊娠中または妊娠の可能性がある方は、レントゲン(X線)検査を受けずに、係員へお申し出ください。
※胃部X線、婦人科検査は検査機器の重量制限(120Kgまで)があるため、受診できない場合があります。


希望受診日1
希望受診日2
希望受診日3
お名前 (漢字)  名
お名前 (フリガナ) セイ メイ
全角カタカナで入力してください。
性別 男性 女性
生年月日 昭和 平成   年
メールアドレス
メールアドレス
(確認用)

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ご自宅住所 郵便番号:
ハイフン区切りで指定してください。
例) 160-0023
都道府県:
ご住所1(市区町村・番地):

ご住所2(マンション・アパート名):
お電話番号 携帯電話のみ所有の方は、日中ご連絡先と携帯電話
どちらも同じ番号をご記入ください。
日中ご連絡先:
例) 06-XXXX-XXXX
携帯電話:
例) 090-XXXX-XXXX
派遣会社名
人材派遣
健康保険組合
社員 派遣スタッフ
保険証の記号:
保険証の番号:
被保険者 被扶養者
健康診断受診歴
(当院にて)
あり なし
希望健診コース名 基本健診A
婦人科
オプションメニュー

※婦人科は男性医師が担当します。
※乳がん検診は超音波(エコー)検査となります。
※妊娠中の方は乳がん・子宮頸がん検診ともに受診できません。
※授乳中の方は乳がん検診は受診できません。
※生理中の方は子宮頸がん検診は受診できません。
備考欄 受診時間の希望等ありましたら、10:30、14:00など30分単位でご記入ください。(本フォームの記入により受診時間が確定するものではございません。予めご了承ください。)